SERVİKAL FRAKTÜRLER (BOYUN KIRIKLARI) - MEKANİZMA, TANI VE TEDAVİ


  5000 yıl önceki Edwin Smith papirüslerinde spinal kord travmalarının tedavi edilemez olduğu yazılmaktadır. Bu düşünce Hipokrat ile beraber yıkılmıştır ve Hipokrat traksyon ile servikal travmaları tedavi etmeye başlayarak bu alanda bir çığır açmıştır. Hiperfleksiyon yaralanmaları başın ileri rotasyonu nedeni ile oluşur. Hiperfleksyon çenenin göğüse değmesiyle kısıtlanır. Böyle bir travma posterior elemanlarda distraksiyon ve anterior elemanlarda kompresyona neden olur. Travmanın şiddetine bağlı olarak faset kitlenmesi, ligament yaralanması, kompresyon ve avülzyon kırıkları meydana gelir. 
Hiperekstansiyon travmaları da benzer şekilde başın rotasyonda ekstansiyona gelmesiyle oluşur. Anterior kolonda distraksyon ve posterior kolonda kompresyon yaralanması oluşur.

  Travmanın şiddetine bağlı olarak lamina kırıkları, dislokasyon ve Hangman fraktürü oluşabilir. Burst (patlama) fraktürü aksiyal yüklenmede servikal vertebralar nötral pozisyonda iken başa olan yüklenmelerde oluşur. C1’de ki burst fraktürü Jeferson kırığıdır. Lateral yüklenmelerde ise unsinat proses kırığı oluşur. Kranioservikal bölgenin stabilitesi iç ve dış ligamentlerle sağlanır. Alar ligamnetler, apikal ligament, cruciate ligament ve tektoryal membran iç bağlar iken, artiküler kapsüller, anterior ve posterior atlantooksipital membran ve nukkal ligament dış bağlardır.

  Werne’nin yaptığı çalışmadan çıkan sonuçlar bu bölgede hiperfleksiyonun odontoid ve foramen magnumun ön kenarı arasındaki kemik ilişki ile, hiperekstansiyonun ve vertikal translasyonun ise tektoryal membran ile kısıtlandığını göstermiştir. Lateral bending ise alar ligament ile kısıtlanmaktadır. Panjabi ve White alt servikal bölgede instabilite için horizontal ve angüler yer değiştirmenin 2.67 mm ve 10.7º’nin üzerinde olması gerektiğini bulmuşlardır. Bu temelde sagital açılanma 11º’den büyükse, sagital translasyon 3.5 mm’den fazla ise, kord hasarı varsa, disk aralığında daralma veya root defisiti varsa ve bu bulgulardan 5 tanesi varsa hasta servikal kolonu instabildir.

  Oksipital kondil fraktürleri genelde atlas fraktürleri ile beraber bulunur ve çok yaygın görülmez. İlk kez 1817 yılında Bell tarafından tarif edilmiştir. Bilinç kaybı, kranial sinir bulgusu ve ağrı en sık karşılaşılan bulgu ve semptomlardır. Tanı koronal CT kesitleri ile konur. Direk grafide tanı koymak güçtür. Kondil kırıkları 3 tipe ayrılır. Tip I aksiyel yüklenme ve Jeferson kırıklarındaki mekanizma ile oluşur. Oksipital kondil foramen magnuma doğru minimal yer değiştirmiş olabilir veya hiç yer değiştirme yoktur. Aynı tarafta alar ligament yırtığı olabilir ama stabilite karşı alar ligament ve tektoryal membran tarafından devam ettirilir. Tip II kırıklar bazal kafa kırıklarının bir parçası olarak açığa çıkar. Aksiyel CT’de foramen magnuma uzanan lineer fraktür izlenir. Her iki alar ligament ve tektoryal membran intaktır.

  Tip III kırıkları rotasyon ve lateral bending travması sonrası gelişen oksipital kondil avülzyon kırıklarıdır. Kontrlateral alar ligament ve tektoryal membran hasarı vardır ve anstabil kabul edilir. Füzyon gerektirir. Atlantooksipital dislokasyon çoğunlukla araç dışı trafik kazaları sonrasında oluşur. En sık olarak hiperekstansiyon travmasında tektoryal membranın yırtılması sonucu oluşur. Ekstrem hiperfleksyon, lateral fleksyon veya distraksyon travmasına diğer vektörlerin eklenmesi sonucu oluşur ve instabil olduğu için yüksek oranda nörolojik komplikasyon oluşturma riski vardır. Direk grafide tanısı zordur. Lateral grafide klivus ile dens mesafesinin artmış olması dikkat çekicidir.

  Halo ile immobilizasyon ve atlantooksipital veya oksipitoservikal füzyon önerilir. Atlas kırıkları (1. boyun omuru) servikal travmaların %5-10’unu oluşturur. Oksipital kondil ve C2 kırıkları ile beraber görülebilir. Atlasın 4 farklı kırığı olabilir: posterior ark kırığı, lateral mass kırığı, Jefferson kırığı ve atlasın anterior ark horizontal kırığı. Posterior ark kırığı hiperekstansiyon kompresyon mekanizması ile oluşur. Lateral mass kırığında rotasyon ve lateral yüklenme sorumludur. Ağız açık grafilerde lateral mass asimetrisi olması ile tanı konur. 2 mm’nin üzerinde yer değiştirme ortozlarla tedaviyi gerektirir. Jefferson 
kırıkları 1920 yılında tanımlanmıştır ve C1 halkasına aksiyel yüklenme sonrası oluşur.

  Genellikle nörolojik defisit oluşturmazlar ama anstabil kabul edildikleri için Halo immobilizasyonu gerektirirler. Eğer lateral mass’de 7 mm’den fazla ayrılma tespit edilirse transvers ligamentin yırtıldığı kabul edilir (Spence kuralı). Bu durumda rekümbent traksiyon önerilebilir. Bu kırıkların %41’ine C2 kırıkları eşlik eder. Anterior arkın horizontal kırıklarının longus kollinin çekmesi nedeni ile oluştuğu düşünülmektedir. Tedavisinde Halo traksyon önerilir.
 
  Aksis kırıkları (2. boyun omuru) 4 gurupta incelenir: Odontoid kırıkları, lateral mass kırıkları, travmatik spondilolistezis (Hangman) ve kombine kırıklar. Servikal kırıkların %7-14’ü odontoid kırıklarıdır. Nörolojik defisit nadirdir. En sık ağrı ile bulgu verir. Ağız açık grafilerde tanı daha kolay konabilir. Anderson ve D’Alonzo’nun yaptığı sınıflamaya göre odontoid kırıkları 3 tipte incelenir: Tip I rotasyon veya lateral fleksyonda alar ligamentin çekmesine bağlı densin ucunda avülzyon olması nedeniyle açığa çıkar ve yakalıkla tedavi edilir. Tip II odontoid fraktürlerinin en sık (%60-90) karşılaşılan tipidir ve odontoid proses C2 korpusuna bağlı yerden kırılmıştır.

  Hadley tip IIA varyantını tanımlamıştır. Bu varyantta odontoid kaidede parçalı veya serbest kemik fragmanları bulunur ve spontan iyileşme olmayacağı için erken cerrahi önerilir. Halo ile immobilizasyon sonrası nonunion oranlarının %25-63 gibi yüksek değerlerde olması bu tip kırıklarda cerrahi tedaviyi zorunlu hale getirir. 6 mm’den fazla yer değiştirme, 65 yaş üstü ve posterior yer değiştirme nonunion riskini arttıran faktörler olarak belirtilmiştir. Odontoid vidası dikkatli şekilde takıldığında çok etkili bir tedavi yöntemidir. Tip III kırıklar ise odontoid kaidesinden C2 korpusuna uzanan kırıklardır ve genelde cerrahi müdahaleye gerek kalmadan ortezlerle tedavi edilebilir. Lateral mass kırıkları aksiyel yüklenme ile oluşur. Çoğu zaman nörolojik defisit oluşturmaz. Servikal yakalık veya traksiyon ve Halo ile tedavi edilir.

  Hangman fraktürü veya travmatik spondilolistezis hiperekstansiyon ve aksiyel yüklenmeye bağlı olarak pars interartikülaris veya pedikülün bilateral kırığı sonucu oluşur. Ligament travması ve C2-3 subluksasyon bulunabilir. Hangman kırıkları 4 radyolojik tipte incelenebilir. Tip I’de angulasyon yoktur ve kayma 3 mm’den azdır. Rijit boyunlukla tedavi edilir. Tip II açılanma 11º’den fazla ve kayma 3.5 mm’den büyüktür. Tip III nadirdir. Yüksek derecede açılanma ve kayma izlenir ve tek veya çift taraflı faset dislokasyonuvardır. Tip IV Levine-Edward sınıflamasına göre Tip IIA olarak sınıflanır ve yüksek açılanma izlenirken kayma izlenmez. Bu kırıklarda genellikle nörolojik defisit izlenmez çünkü kanal daralmaz. Tip I Phledelphia yakalık diğer tipler ise Halo ile tedavi edilebilir. Belirgin açılanma ve kaymada anterior vida-plak stabilizasyon ve füzyon önerilir. Ayrıca C2 kırıkları her 3 tipin kombinasyonu şeklinde de açığa çıkabilir.

  Subaksiyel servikal travmalar en sık C5 ve C6 seviyesini etkiler. Kompresyon kırıkları servikal bölgenin sık rastlanan kırıklarıdır. Fleksyon ve aksiyel yüklenme nedeni ile oluşur. Osteoporotik veya dejeneratif durumlarda artar ve yakalık ile tedavi edilebilir. Burst kırıkları aksiyel yüklenme ile olur ve cerrahi tedavi gerektirir. Teardrop (gözyaşı damlası kırıkları) hiperfleksyon kırıkları sonrası vertebra korpusunun ucunun kopması nedeni ile oluşur. Tek taraflı faset eklem kitlenmesi fleksiyon rotasyon yaralanaması ile oluşur.

  Üst vertebranın inferior artiküler prosesi alt vertebranın süperior artiküler prosesinin önüne geçer. Tedavide traksiyon ve stabilizasyon gerektirir. Faset kitlenmesi ile beraber korpusta öne kayma izlenir. İki taraflı faset kilitlenmesi posterior longitudinal ligamentin her iki fasetin hiperfleksiyon yaralanması sırasında öne kaymasına yetecek kadar ciddi hasarlanmasını gerektirir. Genellikle nörolojik defisit oluşur. Traksiyon, faset atlatılması ve stabilizasyonu gerektirir. Lamina kırıkları hiperekstansiyon kompresyon travmaları sonrası oluşur. Anterior longitudinal ligament yırtılması ve retrolistezis izlenebilir. Bu dislokasyon geri yerine gelebileceğinden radyolojik tanı zordur. Yumşak doku şişmesi, diskte vakum fenomeni, küçük kopma kırıkları ipucu verebilir. Lamina kırıkları en iyi lateral direk grafilerde tespit edilir. Nörolojik defisit varlığında lamina kırıkları anstabil kabul edilir. Clay shoveler kırıkları (kum atıcısı) C7 spinöz proses avülzyonudur. Diğer servikal spinöz kırıkları için de kullanılabilmektedir.

  Şiddetli fleksyon yaralanması ile olur. Stabil kırıklardır. C6 üzerindeki spinöz kırıklarda diğer ligament ve kemik patolojileri ekarte edilmelidir. Sciwora Spondilitik hastalarda hiperfleksyon veya hiperekstansiyon travmaları sonrası oluştuğu ileri sürülmüştür. En sık akut santral kord sendromu bulguları verir. Motorlu taşıt kazaları sonrası rotasyonel vektör olmadan hiperfleksiyon-hiperekstansiyon yaralanması olabilir. Servikal vertebrayı çevreleyen yumşak dokuyu ilgilendiren bu travmalara muskuloligamentöz servikal strain adı verilir. Crowe 1928 yılında hiperfleksiyonhiperekstansiyon yaralanmalarını whiplash olarak tanımlamıştır. Akselerasyon deselarasyon travması veya Cantilever travması aynı amaçla kullanılan tanımlamalardır. 
 
  Travmanın oluş mekanizması Newton’nun 1.hareket yasasına göre açıklanmıştır. Buna göre dışarıdan bir güç müdahele etmediği sürece hareketli cisimler hareketli, durağan cisimler durağan kalır. Fleksyonda kompresif kuvetler vertebranın anteriorunu, tensil kuvetler ise posterior elemanları etkiler. En sık boyun ağrısı, baş ağrısı, sırt ağrısı, kol ağrısı (faset eklemde sonlanan C lifleri), ağız açılmasına bağlı temporomandibuler eklem ağrısı ve bilinç etkilenmesi görülür. MR görüntülemede ligament yaralanması veya disk patolojisi tespit edilebilir. Tedavide uzun süreli yatak istirahatinden kaçınılmalıdır. Kısa süreli antiinflamatuar ve fizik tedavi önerilebilir. Traksyon ve tens gibi tedaviler uygulanmamalıdır. Semptomların geçmesi 1 yılı bulabilir.

Ankara Beyin Cerrahi www.ankarabeyincerrahi.com Dr.Hasan Çağlar Uğur
Web Tasarım : Uğur - Erdal Karayünlü Hürriyet İlan Ajansı - Erka Reklam Bilişim
  Online: 7, Bugün Tekil: 188, Bugün Çoğul 315, Toplam Tekil: 11,492, Toplam Çoğul: 18,520, İp: 54.90.128.222